[별첨 2] (서식 1)

2021년 기계·로봇·항공산업  발전 유공자ㆍ유공기업 포상신청서

【 기술개발부문 】

① 기 업 개 요	업 체 명	(한글)	대표자	(한글)
(한자)	(한자)
본사주소	( )	전 화
업 종		종업원수		주 요 생산품목
사 업 자 등록번호		법 인 등록번호
업 력 (사업기간)	년 월	규 모	중소기업( ) 대 기 업( )	기업부설 연구소	유( ) / 무( )
사업장 관리번호 (다수일 경우 모두 기입)
② 개 발 제 품	품 목 명		개발방법	자체( ) / 위탁( ) / 공동( )
개발기간	. . ～ . . ( 년 개월)	신청제품 개발비용	백만원
산업재산권 등록	국제특허 ( 건)	실용신안 ( 건)	주거래(납품)처
국내특허 ( 건)	출원중 ( 건)
③ 유 공 자	소속부서		직위		성명	(한자)
근속년수	년 개월	주민등록번호
근무지주소 (현장실사)	( )	핸드폰
이메일
산업재산권 등록	국제특허 ( 건) /국내특허 ( 건) /실용신안 ( 건) /출원중 ( 건)
작성자	부서		직위		성명		전 화		팩 스
핸드폰		이메일
본 신청서에 기재된 내용이 사실임을 확인하였으며, 2021년 기계·로봇·항공산업 발전유공 포상지침에 의거, 포상을 신청합니다. 2021. . . 대표자 : (인) 한국기계산업진흥회장 귀하
구비서류	[참고 2] 제출서류 참고 ＊유공기업으로 신청하는 경우, ③유공자 란은 공란으로 신청

(서식 2)

2021년 기계·로봇·항공산업 발전 유공자ㆍ유공기업 포상신청서

【 산업발전부문, 지원부문 】

① 기 업 개 요	업 체 명	(한글)	대표자	(한글)
(한자)	(한자)
본사주소	( )	전 화
업 종		종업원수		주 요 생산품목
사 업 자 등록번호		법 인 등록번호
업 력 (사업기간)	년 월	규 모	중소기업( ) 대 기 업( )	기업부설 연구소	유( ) / 무( )
사업장 관리번호 (다수일 경우 모두 기입)
2020년 부채와자본총계	백만원	2020년 자본총계	백만원	2020년 총매출액	백만원
② 유 공 자	소속부서		직위		성명		(한자)
근속년수		년		월	주민등록번호
근무지주소 (현장실사)	( )	핸드폰
이메일
직무관련 취득 자격증		산업재산권등록	국제특허( 건)	실용신안( 건)
국내특허( 건)	출원중 ( 건)
③ 공 적 요 지	산업발전/지원 주요 업적
작성자	부서		직위		성명		전 화		팩 스
핸드폰		이메일
본 신청서에 기재된 내용이 사실임을 확인하였으며, 2021년 기계·로봇·항공산업 발전유공 포상지침에 의거, 포상을 신청합니다. 2021. . . 대표자 : (인) 한국기계산업진흥회장 귀하
구비서류	[참고 2] 제출서류 참고 ＊유공기업으로 신청하는 경우, ②유공자 란은 공란으로 신청

[별첨 3](서식 1)

공  적  조  서

성 명					(한 자)
주민등록 번 호	-				군번(군인의 경우)
국 적
주 소
직 업			소 속
직 위			등급 (직급․계급)					근무기간
								년 월
공적요지(70자 이내)
추천훈격				추천순위
조 사 자
소 속						직 위
직 급						성 명		(인)
위 기록이 사실과 다름없음을 확인합니다. 2021년 월 일
추 천 관 직위 성명 (인)

※ 주의 : 음영란 부분은 기재하지 마세요.

국가연구개발사업 참여제재 여부(해당사항 있는 경우 반드시 기재)
제재시작일 (제재예정일 포함)	제재종료일 (제재예정일 포함)	제재사유
과거 포상기록 (훈장․포장․표창별로 기록)
년 월 일	내 용	년 월 일	내 용
주 요 학 력 및 경 력
년 월 일	이 력	년 월 일	이 력
~		~
~		~
~		~
공 적 내 용
※ 2000자 이상으로 수치, 실적 등은 명확히 기재하여 주시기 바랍니다.

공  적  내  용

※ 2000자 이상으로 수치, 실적 등은 명확히 기재하여 주시기 바랍니다.

공  적  내  용

※ 2000자 이상으로 수치, 실적 등은 명확히 기재하여 주시기 바랍니다.

(서식 2-1)

개인정보 제공 동의서

(신청서 작성자 작성용)

□ 인적사항

성 명
주 소

□ 동의내용

위 본인은 ｢2021년도 기계·로봇·항공산업 발전유공｣ 업무 수행을 위해 아래 사항에 동의합니다.

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 정부포상, 장관표창 관련 업무 수행이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 후보자 또는 피추천인에 대한 공적심사 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 생년월일, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적사항, 공적요지, 주요경력, 수상실적, 이메일주소, 전화번호 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 포상신청서는 5년간 처리 및 보유, 기타 정부 포상 관련 증빙서류 등은 1년간 처리 및 보유, 표창기록부는 영구, 표창추천서 및 상훈 민원신청서는 5년간 처리 및 보유 4. 개인정보 제공 동의에 거부할 권리가 있습니다. < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

2021년     월     일

작성자/추천인/피추천인              (인)

한국기계산업진흥회장 귀하

(서식 2-2)

정보제공 동의서

(신청인(유공자/기업) 작성용)

본인(사)은 ｢2021년도 기계·로봇·항공산업 발전유공｣ 정부포상 신청 절차에 따라 한국기계산업진흥회 및 관련기관에서 ① 공적사실 확인 등을 위해 본인 개인정보를 수집‧보유하는 것 ② 범죄경력조회, 세금체납 여부 등 정부포상업무지침상의 추천 제한사유 확인을 위해 개인정보를 이용하는 것 ③ 인적사항과 공적내용이 관련기관 홈페이지 등에 게재되는 것 ④ 정부포상이 확정되거나 취소될 경우 그 내용이 관보에 게재되는 것에 동의합니다.

2021년     월     일

신청자                         (인)

신청기업 대표                         (인)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 정부포상, 장관표창 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 정부포상, 장관표창 후보자에 대한 범죄경력 조회 등 추천제한 사유 해당여부 확인, 포상 및 장관표창 후보자 공개검증 및 공적심사, 정부포상 및 장관표창 결정·취소 시 관보게재, 정부포상 및 장관표창 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 및 훈장 재교부 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 이메일주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 기관별 포상추천서 및 신청서는 5년간 처리 및 보유, 기타 정부 포상 관련 증빙서류 등은 1년간 처리 및 보유, 표창기록부는 영구, 표창추천서 및 상훈 민원신청서는 5년간 처리 및 보유 4. 개인정보 제공 동의에 거부할 권리가 있습니다. < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

한국기계산업진흥회장 귀하

(서식 3)

과거 정부포상 수상 이력서

□ 과거 수상이력

구분	수상일자 (년월일)	수상훈격	수상내용	주관부처
수상 이력

주) 1. 최근 7년 이내 정부포상(훈장, 포장, 대통령표창, 국무총리표창, 장관표창) 실적만 기재. 정부시상(예: 대통령상, 국무총리상)은 제외

※ 단, 훈ㆍ포장은 수여일자에 관계없이 모두 기재

2. 과거 수상이력이 없을 시 “없음”을 기재

3. 유공자로 신청하신 경우, 유공자 본인의 수상실적만 기재 (타인 수상실적은 불인정)

※ 훈장, 포장, 대통령표창, 국무총리표창의 경우 상훈포털시스템(https://www.sanghun.go.kr)  홈페이지에서 확인가능 (상훈포털시스템 → 정보공개·민원 → 상훈기록 공개 → 조회)

4. 유공기업으로 신청하신 경우, 기업명의의 수상실적만 기재 (대표자 수상실적은 해당없음)

5. 제출하신 내용은 심의과정에서 추천판단의 자료로 활용될 수 있으므로 정확하게  기재하고, 관련 증빙서류(표창사본) 제출

※ 표창장을 분실할 경우, 행정자치부의 수여증명서로 대체 가능

기업명 :
유공자(기업신청의 경우 대표자) :	(인)

(서식 4)

정부포상에 대한 동의서

(정부포상 후보자용)

□ 포상 후보자

성 명
소속(주소)		직 위(급)

위 본인은 정부포상 후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을  엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 정부포상업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등  정부포상과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

※ 특히, 아래의 “신고의무 사항”을 알면서도 미신고하여 정부포상이 수여된 경우 「상훈법」제8조 제1호의 “서훈 공적이 거짓으로 밝혀진 경우”에 해당하는 것으로 하여 취소될 수 있음

■ 신고의무 사항

○ 경찰·검찰의 조사(수사)를 받게 된 경우

○ 형사사건으로 기소된 경우

○ 감사원 또는 감사부서의 조사를 받게 된 경우

○징계 또는 불문경고 처분을 받은 경우(공무원만 해당)

※「상훈법」제38조(자료제출 및 벌칙) ① 서훈 추천권자는 서훈 대상자에게 공적 내용의 확인을 위하

여 필요한 기록이나 서류의 제출을 요구할 수 있다.

② 서훈을 받거나 받지 못하게 할 목적으로 제1항에 따른 기록이나 서류를 거짓으로 작성하여 제출

하거나 제1항에 따라 제출된 기록이나 서류를 공적심사 자료에 거짓으로 기재·입력한 자는 5년 이하

의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다.

2. 정부포상 추천기관의 공적심사 등 법령절차에 따라 정부포상 대상자 및 훈격이 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2021.   .    .

성명              (서명)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 정부포상 후보자에 대한 범죄경력 조회 등 추천제한 사유 해당여부 확인, 포상 후보자 공개검증 및 공적심사, 정부포상 결정·취소 시 관보게재, 정부포상 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 및 훈장 재교부 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 주민등록번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 서훈기록부는 영구, 기관별 포상추천서 및 상훈 민원신청서는 5년간 처리 및 보유, 기타 정부포상 관련 증빙서류, 민원신청서 등은 1년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

(서식 5)

장관표창에 대한 동의서

(장관표창 후보자용)

□ 장관표창 후보자

성 명
소속(주소)		직 위(급)

위 본인은 OOOO 유공자에 대한 산업통상자원부 장관표창 후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 장관표창 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 장관표창과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

2. 산업통상자원부의 공적심사 등 법령절차에 따라 장관표창 대상자가 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2021.   .   .

성명              (서명)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 장관표창 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 장관표창 후보자에 대한 추천제한사유 해당여부 확인, 공개검증 및 공적심사, 장관표창 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 주민등록번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 표창기록부는 영구, 표창추천서 및 상훈 민원신청서는 5년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

[참고 1]

신청서 작성요령

1. ｢포상신청서｣ 작성요령 (신청 부문별 해당서식)

항 목	기 재 내 용
1.기업개요 2.개발제품 3. 유공자	ㆁ업력(사업기간) : 개인기업의 법인전환 인정 가능하며, 사업자등록증 등 증빙이 가능한 기간부터 2021년 9월 17일까지의 기간을 기준으로 산정 ㆁ사업장관리번호 : 산업재해보험가입증명원(근로복지공단 발행)의 사업장관리번호 기입, 사업장이 다수일 경우 모두 기입 ㆁ개발제품, 유공자 보유 관련 산업재산권은 서류심사를 통과한 업체를 대상으로 현장실사 시 재확인하므로 정확히 기재 ㆁ개발품목명은 통상 사용하는 명칭을 기재 ㆁ개발기간은 시제품 판매시까지의 기간을 현실성 있게 기재 ㆁ산업재산권 등록은 개발제품에 대한 등록 현황 기재 ㆁ근속년수는 동종업계 이직 등 인정 가능하며, 재직증명서(경력증명서) 등 증빙이 가능한 기간부터 2021년 9월 17일까지의 기간을 기준으로 산정 ㆁ산업재산권 등록은 개발제품에 대해 유공자가 보유한 등록 또는 출원 현황 기재

□ 개발부문 신청자(기업)는 ｢개발제품 설명서｣를 자유양식으로 작성하여 첨부 바랍니다. (개발 유공자ㆍ유공기업 해당)

- 개발품목 규격(사양)은 개발제품만의 특징, 성능을 개조식으로 기재

- 개발내용 및 효과는 개발제품의 주요부문의 원리, 구조, Know-How 등 역학적인 내용, 기술적인 사항을 기술하고, 국산대체효과, 수출효과를 금액으로 제시하고, 수요산업에 미치는 파급효과도 작성

- 전면사진(컬러) 부착, 여러장일 경우 모두 부착 (홍보용)

2.「공적조서」작성요령 (소정양식)

ㆁ공적조서의 추천훈격, 추천순위, 조사자, 추천관 등 음영란은 미기재

ㆁ공적요지는 공적사항을 70자 이내로 요약기재(기여효과에 대해서 구체적 수치,

금액표기)

※ 공적요지 예시

1) CNC 선반을 국내 최초로 개발하고 CNC 공작기계 Full Line-Up을 국산화하여 수입대체(○○억원), 해외수출(○○억원)를 통해 자본재산업발전에 기여

2) ○○년간 ○○분야에 종사하며 전량 일본에서 수입하던 ○○○관련 기술 및 제품을 연간 ○○억불 이상을 수출함으로써 자본재산업 발전에 기여

3) (예시 : 건설공사의 경우)

○○년 ○○월 ○○일부터 ○○년 ○○월 ○○일까지 ○○건설공사 시공책임자로 참여하여 ○○○공법 등 새로운 기술을 도입 · 적용함으로써 예산을 절감(○○억원)하고, 공기를 단축 (○년○월)하여 공사의 적기 준공에 기여함

ㆁ주요 학력 및 경력, 과거 포상기록은 해당 연월일을 정확하게 기록

ㆁ공적사항 작성요령 : 구체적인 수치, 실적 등을 제시하여 자세히 명기

- 기재된 내용은 공적으로 제시하는 분야별 내용을 모두 명시하여야 인정됨.

(「기계·로봇·항공산업 발전유공 포상요령」상에 명시된 자격요건, 심사기준을 참고 하여 주요 평가대상 부문별로 공적내용을 빠짐없이 제시)

- 공적내용은 최소 2,000자 이상으로 너무 길지 않도록 함